別記様式第2号(第28条関係)
代休日指定簿
　所属
　氏名
1　勤務を命じた休日及び当該休日の全勤務時間
　　　　　年　　月　　日
　　　　　時　　分から　　時　　分まで　　　時　　分から　　時　　分まで
　勤務時間数　　　時間　　分
2　職員の意向｢代休日の指定を希望しない旨を申し出ないこと｣	　	
	本人印	
	　	
3　代休日及び当該代休日の勤務時間
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　時　　分から　　時　　分まで　　　時　　分から　　時　　分まで
　勤務時間数　　　時間　　分