別記様式第1号(第22条関係)
週休日の振替(4時間の勤務時間の割振変更)簿
　所属
　氏名
1　新たに勤務を命じた日並びにその日の勤務時間、休憩時間
　　　　　　年　　月　　日(　)
　　勤務時間　　時　　分から　　時　　分まで
　　休憩時間　　時　　分から　　時　　分まで
2　新たに勤務を命じた日の職務内容

3　週休日に変更した日(4時間の勤務時間を割り振ることをやめる日並びにその日の勤務時間)
　　　　　　年　　月　　日(　)
　　勤務時間　　時　　分から　　時　　分まで