別記様式第3号
定住促進住宅入居請書
年　　　月　　　日
　飯豊町長　　　　　　　　　　殿
入居者　本籍地　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　  印　 
連帯保証人　住　所　　　　　　　　       　　電話( 　)  　　　
勤務先　    　　　　　       　　電話( 　)  　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　実印　　
入居者との関係　　　　　　　　　 　　　 　 　　　
極度額　　　　　　　　　　　　　　      　　 　円
                 連帯保証人　住　所　 　　　　　　     　　 　電話(　 )  　　　
勤務先　　　　     　　　　　　　電話( 　)  　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　実印　 　
入居者との関係　　　　　　 　　　　　 　　　 　　
極度額　　　　　　　　　　　　　　      　 　　円
　次の定住促進住宅の入居については、飯豊町定住促進住宅管理条例及び同施行規則並びにこれに基づく指示命令を遵守することを誓約します。もし違反した場合は、条例の定める処分を受けても異議を申し立てません。また、保証人は入居者と連帯してその責任を負い、義務を履行するため保証人と連署してこの請書を提出します。
住宅の所在地	　	
住宅名	　定住促進住宅　　　　　　　　号棟　　　　号室	
月額家賃	　　　　　　　　　円	
家賃納付期限	毎月末日
(ただし12月は28日)	入居年月日	年　　月　　日	
添付書類　　住民票の写し、連帯保証人の印鑑登録証明書及び納税証明書	退去年月日	年　　月　　日	

※　極度額は、条例第12条第1項に規定する契約時の住宅の家賃の額に６を
乗じた額に20万円を加えた額。