別記様式

年　　月　　日　　

　　　任命権者あて

所属課(係)名　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　

職務専念義務の免除申請書

　下記により、職務に専念する義務の免除を承認されるよう申請いたします。

記

1　理由及び従事する事務の内容

2　期間