様式第1号

第号　　
年月日　　

　　飯豊町長

殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　	氏名又は名称及び代表者氏名	　	

年度(補助金等の名称)交付申請書
　　　年度において(補助事業等の名称)について(補助金等の名称)　　　　　　　　円を交付されるよう、飯豊町補助金等の適正化に関する規則第5条の規定により関係書類を添付して申請します。