別記様式第5号の4(第11条関係)

定住促進住宅入居世帯員異動届

年　　　月　　　日

　飯豊町長　　　　　　　　殿

定住促進住宅　　　　　　　　号棟　　　号室
入居者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　世帯員に次のとおり異動があったので届出します。
異動月日
年　　月　　日	異動区分
　出生、死亡、転出、その他(　　　　　　　)	異動後の世帯員数名	
異動者氏名	入居者との続柄	生年月日	職業、勤務先、学校名	備考	
　	　	・　・	　	　	
　	　	・　・	　	　	
　	　	・　・	　	　	
　	　	・　・	　	　	
新しい転出先の住所など