別記様式第7号

定住促進住宅家賃・敷金等減免(徴収猶予)申請書

年　　月　　日

飯豊町長　　　　　　　　　　殿

住宅名　　定住促進住宅　　　　号棟　　　号室
入居者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次の理由により家賃・敷金の減免(徴収猶予)を受けたいので関係書類を添えて申請します。
区分	既決定額	減免(徴収猶予)を受けたい期間	
家賃	月額　　　　　円	年　　月分から　　年　　月分まで　　ヵ月分	
敷金	　　　　　　　円	　	
世帯構成員に関する事項	氏名	続柄	年齢	職業、勤務先、学校名	月収額	備考	
	　	本人	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
申請理由	　	
徴収猶予となった場合の返済計画	　	
※　申請理由を証する書類を添付してください。