別記様式第9号
定住促進住宅増改築等承認申請書
年　　　月　　　日

　飯豊町長　　　　　　　　　殿

住宅名　定住促進住宅　　　　　　号棟　　　　号室
入居者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

定住促進住宅の増改築等をしたいので、承認くださるよう申請します。
1　申請区分	ア　増築　　　イ　模様替　　　ウ　用途変更	
2　申請内容	ア　浴室　　　イ　物置　　　ウ　瞬間湯沸器
エ　電気容量変更(　A→　A)　　　オ　その他(　　　　　)	
3　申請面積	　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
4	工事着工年月日又は用途変更年月日	・　　　・	5	工事完了年月日	・　　　・	
5　添付書類	　配置図　　　平面図	
6	用途変更の期間及び理由	期間：　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
理由：	
誓約書

　この申請について承認を受けましたうえは、飯豊町定住促進住宅管理条例及び同施行規則を厳守するとともに、その他の指示に従い、住宅を明け渡す場合においては、自費をもって撤去し、原形に復することを誓約いたします。	
※　下欄には記入しないでください。
確認事項	職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
既設の増築の有無	　有(　　　　　　　　m2)　　　無	
家賃滞納の有無	　有(　　　　　　　　m2)　　　無	
その他