様式第1号
<表面>
排水設備等工事承認申請書	受付　No.	　	設備　No.	　	

年　　月　　日　　
　　飯豊町長　　　　殿
申請者（所有者）住所　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
（　）　　　　　　
　　　　　　　下記排水設備等工事について承認下さるよう申請します。	

使用者	住所　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　	設備調書	場所	飯豊町大字　　　　　　　　　　字　　　　　　　　　　　　　番地	
					
			用途	一般・業務・団体	
区分	新設・改造・撤去・その他　（　　　）	同意	無・有				
					入口	世帯　人	床
面
積	m3	
									
同意書	私の土地・その他（　　　）を本設備工事において使用することを同意いたします。
年　　月　　日

（利害者）住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　印　						
			井戸	無・有（水道と共用・専用）	
					
			便所	現況	くみ取り・浄化槽	
				水洗予定	　　　年　　月	
		附近見取図		
指定工事店	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　（名称）　　（　）			
	主任技術者氏名　　　　　　　　現場代理人氏名　　　　　　　　	工期	　　・　　・　～　　・　　・　	
		記事	

　	　	
	上記排水設備等工事について承認してよろしいか。	承認	　	
	町長	課長	室長	主査	室	　	番号	年月日		
	　	　	　	　	　		　	　		
	　		

<裏面>
平面図<計画>	※　トラップ桝使用の場合はT表示をすること。	方位	
		縮尺	1／	
		　	
縦断内訳<計画>	測点（桝）	管径(）	桝径(）	桝深（m）	管底高（m）	勾配（%）	単距離（m）	追加距離（m）