様式第3号

年　　月　　日　

　　　　　　　　殿

飯豊町長　　　　　　　印　

排水設備等工事承認書

　さきに申請のあった排水設備等工事承認申請について下記のとおり承認します。

記
承認年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
施行箇所	　飯豊町大字　　　　　　　字　　　　　　　　番地	
摘要	　	

　なお、工事の施行については承認後7日以内に着手し、工事が完了したときは直ちに排水設備完了届けを提出して下さい。