様式第4号
　	課長	室長	主査	室	　	受付　No.	設備　No.	
	　	　	　	　		　	　	

排水設備等工事完了届

年　　月　　日　　
　　飯豊町長　　　　殿

住所　飯豊町大字　　字　　　　番地　
　　使用者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり排水設備等工事が完了いたしましたのでお届けします。	

　	計画承認年月日及び番号	　	　　　　　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　号	
　	設備場所	　	飯豊町大字　　　　　　　　字　　　　　　　　　　　番地	
　	設備区分	　	・新設・改造・撤去・その他（　　）	
　	工事指定店	　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
指定店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）　　　　　　　	
　	工事完了年月日	　	　　　　　　年　　　月　　　日	

※検査	年月日	　　　　年　　　月　　　日　	検査員	
	結果	・完了確認
・手直し有り（　　　）	氏名