様式第5号

年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

飯豊町長　　　　　　印　　

排水設備等工事完了結果通知書

　　　　　年　　月　　日付けで完了届けのありました排水設備等工事について、検査を実施したところ下記の結果でありましたので通知いたします。

記

検査年月日	　　　　年　　月　　日	
検査結果	　・完了確認
　・手直し有り	
手直しの事項	　	
再検査年月日	　　　　年　　月　　日