様式第6号
排水施設使用開始等届出書	

年　　月　　日　　
　　飯豊町長　　　　　　殿
住所　飯豊町大字　　字　　　番地　
使用者　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、排水施設の使用を開始（再開）休止（廃止）したいのでお届けいたします。
記	
使用場所	飯豊町大字　　　　字　　　　　　　番地	設備No.	
		　	
届け出区分	　・開始　　　　・再開　　　　・休止　　　　・廃止	
設備調書	世帯員数人	延床面積	m2　	
用途区分	　・一般家庭用　　　　・団体業務用　　　　・営業用	
実施年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
届け出事由	　	
再開予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
摘要	　休止中の排水設備管理者
　住所　飯豊町大字　　　　　　　字　　　　　　　番地
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　（　　）