様式第7号

排水処理施設使用者変更届	

年　　月　　日　
　　飯豊町長　　　　　　殿	
使用者	住所　飯豊町大字　　字　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
（　　）　　　　　　　

　　排水処理施設使用者を下記のとおり変更したいのでお届けいたします。
記	
使用者の変更	旧	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	新	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
変更の事由