様式第9号
農業集落排水処理施設汚水量認定申告書	
年　　月　　日　　
　　飯豊町長　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　下記のとおり、排除汚水量の特例の認定を受けたいので飯豊町農業集落排水処理施設の管理に関する条例第12条第4号の規定により申告します。	
営業の内容	　	
営業場所	　	
特例を受ける期間	　　　年　　　月　　　日より　　　年　　　月　　　日
（又は当分の間）　　　　	
添付書類	飯豊町給水装置工事申込書（設計図書含む）

　ただし、前記申込書中、「給水装置」を「計量装置」と読み替えるものとし、計量装置工事に該当しない項目は二重線で見え消しすること。	
摘要	1　計量装置の設置は申告者が費用を負担すること。
2　申告者が設置するメーターには、町が認めたメーター番号を刻印すること。
3　申告者が設置するメーターは、計量法に基づき、8年以内に更新すること。