様式第10号

排水処理施設使用料減免申請書

年　　月　　日　

　　飯豊町長　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者
住　所　飯豊町大字　　　字　　　番地
氏　名

　下記のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。

記

年度	減免を受けたい期間	1箇月あたりの使用料	減免申請額	摘要	
　	　　年　　月　　日
　　　　　～
　　年　　月　　日	
円	
円	　	
減免を受けようとする理由