様式第11号

排水処理施設使用料減免決定通知書

年　　月　　日　

　　申請者
　　住所

　　氏名　　　　殿

飯豊町長　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付で申請のあった件について、下記のとおり決定したので通知します。

決定区分	　　　○　減額する　　　　　　○　免除する
　　　○　減額しない　　　　　○　免除しない	
減免の期間	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
月額使用料	円　	
減免する額	円　	
差引納付額	円　	
減免しない理由